Onderzoeksopzet voorval vorkheftruck Vliegbasis Leeuwarden
Op 25 april 2022 raakten twee militairen van de luchtmacht ernstig gewond op Vliegbasis Leeuwarden. Dit gebeurde na werktijd bij een ongeval met een vorkheftruck tijdens een saamhorigheidsbijeenkomst van het squadron. Gezien de ernst van de verwondingen van de betrokkenen valt het voorval in categorie 4. Dit betreft voorvallen waarbij sprake is van ernstig of blijvend lichamelijk of geestelijk letsel, een ziekenhuisopname van meer dan 24 uur, een (of meer) dodelijk(e) slachtoffer(s) of schade van meer dan 250.000 euro. De Inspecteur-Generaal Veiligheid (IGV) is verantwoordelijk voor het uitvoeren van onderzoek in het geval van dergelijke ongevallen.
Probleemstelling
Gesprekken met betrokkenen en met functionarissen die tot de bewuste eenheid behoren of behoorden wijzen erop dat er mogelijk structurele factoren ten grondslag liggen aan het ongeval. Wellicht zijn er waardevolle lessen te trekken voor de defensieorganisatie. Op grond daarvan heeft de IGV besloten dit ongeval te onderzoeken.
Centrale onderzoeksvragen
Het onderzoek kent twee hoofdvragen:
- Wat kan het gedrag van de bij het ongeval direct betrokkenen en omstanders verklaren?
- Welke mogelijke lessen kan Defensie, vanuit veiligheidsmanagementperspectief, trekken naar aanleiding van het antwoord op vraag 1?
IVD onderzoek richt zich niet op verwijtbaarheid of schuld. Alle onderzoeken van de IVD hebben als doel om bij te dragen aan het leervermogen van de organisatie en op die manier herhaling te voorkomen en/of de gevolgen van incidenten te beperken.
Onderzoeksaanpak
De onderzoekers van de IVD beantwoorden de onderzoeksvragen door het verzamelen en analyse-ren van informatie van of uit onder andere camerabeelden, interviews, literatuur en meldingen en eerdere geregistreerde waarnemingen.
De inspectie heeft een vaste werkwijze voor het uitvoeren van haar onderzoeken, vastgelegd in het IVD-onderzoeksprotocol. Dit protocol is te raadplegen op de website van de IVD (www.ivd.nl).
Relatie met overige onderzoeken en instanties
Er is geen directe relatie met ander onderzoeken of inspecties. De SG-aanwijzing ‘Interne voorval-onderzoeken Defensie’(SG-A989) stelt dat als de IVD een voorval onderzoekt, er geen ander intern onderzoek met een vergelijkbaar doel mag worden ingesteld. Het Openbaar Ministerie is een strafrechtelijk onderzoek gestart naar de toedracht van het ongeval.
Publicatie
De Inspecteur-Generaal Veiligheid biedt het eindrapport aan de Minister van Defensie aan. Die stuurt het vervolgens in overeenstemming met de ‘Aanwijzingen inzake de rijksinspecties’ binnen zes weken naar de Tweede Kamer, al dan niet voorzien van een beleidsreactie. De IVD plaatst het rapport dan op haar website www.ivd.nl waarmee het openbaar is.