Veiligheidsvoorschriften werden niet voldoende nageleefd, zowel op individueel en groepsniveau als in de commandolijn. Dit constateert de Inspectie Veiligheid Defensie in haar onderzoek naar een schietongeval op 21 augustus 2022 in Erbil (Irak). Een militair van de landmacht raakte ernstig gewond toen een collega bij het onderhoud aan zijn pistool een ongecontroleerd schot in zijn richting afvuurde.
Geen optelsom van toevalligheden
Eerder onderzocht de inspectie een schietongeval tijdens een oefening op kamp Marmal in Afghanistan. Zij concludeerde toen dat het ongeval geen optelsom van toevalligheden was. Het voorval in Irak en dat in Afghanistan waren niet identiek, maar de beelden die er achter weg komen vertonen wel veel overeenkomsten. In beide gevallen was het veiligheidsbewustzijn in de betrokken eenheid niet op het gewenste niveau. Zo gedoogden leidinggevenden in Erbil dat het wapenonderhoud werd gedaan bij de eigen legeringstent in plaats van op de aangewezen onderhoudslocatie. In combinatie met de aanwezigheid van een patroonhouder met scherpe munitie en vermoeidheid door slaaptekort, nam de kans op onachtzaamheid of onoplettendheid toe.
Aanbevelingen
De inspectie reconstrueerde de gebeurtenissen en gedragingen tijdens en in aanloop naar het schietongeval om Defensie te helpen ervan te leren en herhaling te voorkomen. Mede op grond van de bevindingen in het eerdere onderzoek in Afghanistan beveelt de inspectie het volgende aan:
- Besteed in het gereedstellingsproces ter voorbereiding van missies bijzondere aandacht aan operationeel risicomanagement, nadrukkelijk ook onder veranderende omstandigheden. Beoefen dat voorafgaand aan de missie met de commandanten en overige sleutelspelers.
- Stimuleer onverminderd de naleving van beheersmaatregelen, veiligheidsvoorschriften en de individuele discipline, in het bijzonder op het gebied van wapens en munitie, en zie hierop toe.