Onderzoeksopzet beheersmaatregelen uit onderzoek duikongeval Curaçao 2015
27-08-2019 De Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) onderzoekt de uitvoering van de aanbevelingen voortkomend uit het interne defensieonderzoek uit 2018 naar het duikongeval in 2015 voor de kust van Curaçao waarbij matroos Mandy Groenewoud om het leven kwam.
Op 9 april 2019 heeft zich een voorval voorgedaan tijdens een duikoperatie voor de Belgische kust vanaf de mijnenjager Zr.Ms. Zierikzee. Een Nederlandse marineduiker vertoonde na een duik op 36 meter diepte verschijnselen van duikerziekte. De duiker is aan boord behandeld met zuurstof en vervolgens met een helikopter naar het militair hospitaal in Brussel gebracht. Op 12 april 2019 is de duiker overgebracht naar een ziekenhuis in Nederland. De IVD stelt een onderzoek in naar de oorzaak, de toedracht en de gevolgen van het voorval.
Probleemstelling
De doelstelling van de IVD is een veiligere defensieorganisatie te bevorderen. Het doel van dit onderzoek is te bezien of, en zo ja in hoeverre, de aanbevelingen uit het eerdere interne onderzoek zijn uitgevoerd en of daarmee de duikveiligheid structureel is verbeterd. Het kan gaan om technische verbeteringen (zoals de uitrusting) en om verbeteringen in de bedrijfsvoering (onder andere procedures, training, opleiding en veiligheidsmanagement) en in de uitvoering.
Centrale onderzoeksvragen
Centraal in het onderzoek staan de volgende onderzoeksvragen:
- In hoeverre zijn de aanbevelingen en beheersmaatregelen naar aanleiding van het ongeval uit 2015 uitgevoerd?
- Is er een verband tussen een duikvoorval op 9 april 2019 en de uitvoering van de aanbevelingen en beheersmaatregelen voortkomend uit het rapport naar aanleiding van het ongeval in 2015?
Onderzoeksaanpak
Het onderzoek behelst het verzamelen en analyseren van feiten met betrekking tot het voorval. Voor het feitenonderzoek doet de IVD documentenonderzoek, houdt zij interviews en voert zij gesprekken. Mogelijk laat de IVD ook nader technisch en medisch onderzoek uitvoeren.
Het onderzoeksteam toetst de bevindingen uit de feitenverzameling aan het toetsingskader. Zo nodig vraagt het projectteam aanvullende informatie op of houdt het extra interviews. Het toetsingskader voor dit onderzoek berust op de geldende regels, procedures en protocollen. Zo worden lessons learned, aanbevelingen, aangekondigde maatregelen en expert opinions uit eerdere onderzoeken, correspondentie en adviezen betrokken bij de analyse van dit onderzoek. Waar nodig raadpleegt de IVD onafhankelijke deskundigen. Het projectteam legt de uitkomsten van het onderzoek vast in een rapport.
Relatie met andere onderzoeken en instanties
Naast de IVD doet de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) onderzoek naar dit voorval. De ISZW kijkt vooral naar de naleving van de Arbowet en kan de werkgever sancties opleggen. Met inachtneming van hun taken en bevoegdheden houden de IVD en de ISZW elkaar op de hoogte van de voortgang van de onderzoeken. De IVD onderzocht ook het duikongeval op 9 april 2019. Hierbij werd een duiker van het Commando Zeestrijdkrachten onwel kort nadat hij weer boven water kwam. Dit onderzoek is op 6 september 2022 gepubliceerd.
Publicatie
De Inspecteur-Generaal Veiligheid biedt de bewindspersonen van Defensie het uiteindelijke onderzoeksrapport aan. Zij sturen het vervolgens conform de ‘Aanwijzingen inzake de rijksinspecties’ binnen zes weken naar de Tweede Kamer, al dan niet voorzien van een beleidsreactie. De IVD plaatst het rapport aansluitend op haar website www.ivd.nl.