Datum voorval: 30-01-2021
Publicatiedatum nota: 27-06-2024
De IVD heeft de onderzoekswijze en rapportage van Defensie naar aanleiding van een quadongeval op 30 maart 2021 op het oefenterrein Leusderheide onderzocht. De inspectie wil met haar onderzoek lessen trekken uit de wijze waarop de ingestelde Commissie van Onderzoek (CvO) het onderzoek uitvoerde en aanbevelingen formuleren voor toekomstige CvO-onderzoeken.
Centrale onderzoeksvraag
De centrale onderzoeksvraag luidde: “Op welke wijze zijn het onderzoek en de rapportage naar het quadongeval uitgevoerd en welke lering kan Defensie hieruit en uit andere, vergelijkbare onderzoeken door CvO’s trekken om de kwaliteit en volledigheid van dergelijke onderzoeken te verbeteren?”
Onder kwaliteit verstaat de IVD: de validiteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en onafhankelijkheid van het onderzoek. Onder volledigheid wordt verstaan: de mate waarin bij in het onderzoek, in relatie tot de onderzoeksvraag van het CvO, de beschikbare informatie is verzameld, gewogen, geselecteerd en is gebruikt.
Onderzoeksaanpak
De IVD brengt de onderzoekswijze in kaart met behulp van interviews en documentenstudie. Voor de analyse gebruikte de IVD het Defensie-referentiekader voor CvO-onderzoeken. De inspectie heeft een vaste werkwijze voor het uitvoeren van haar onderzoeken vastgelegd in het IVD-onderzoeksprotocol. Dit protocol is te raadplegen op de website van de IVD.
Publicatie
De IVD heeft op 27 juni 2024 de bevindingen van het onderzoek met een brief teruggekoppeld aan de plaatsvervangend Secretaris-Generaal (P-SG). Samenvattend constateerde de IVD dat het onderzoek naar het ongeval met de quad door het CvO grotendeels voldoet aan de gestelde eisen. Zij ziet geen aanleiding tot aanvullend onderzoek. Wel ziet de IVD mogelijkheden om onderzoeken van CvO’s beter vorm te geven. Daartoe heeft zij de P-SG vier aanbevelingen gedaan:
- bepaal de gewenste diepgang van het onderzoek door een CvO.
- kies een laagdrempelige analysemethode die helpt de toedracht en de context op een systematische wijze inzichtelijk te maken en.
- maak tegenlezen onderdeel van het CvO-proces om onderzoek te toetsen aan de elementen volledigheid en kwaliteit.
- verzeker de continuïteit van de Cursus Voorvalonderzoek Defensie en overige veiligheidsopleidingen. Beleg de verantwoordelijkheid hiervoor in de staande organisatie van Defensie.