De Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) kondigde tijdens haar startbijeenkomst op 15 oktober 2018 een thematisch onderzoek aan naar de afhandeling van kleine voorvallen, incidenten en bijna-ongelukken. De wijze waarop Defensie hiermee omgaat, is belangrijk voor het lerend vermogen van de organisatie.

Eerder onderzoek

De commissie Van der Veer heeft het proces van melding van voorvallen tot aan de implementatie van de tekortkomingen onderzocht. Het onderzoek werd beperkt tot categorie 3 en categorie 4-voorvallen. In 2016 heeft de ADR specifiek gekeken naar de afhandeling van categorie 1 en categorie 2-voorvallen, maar heeft niet gekeken naar de meldingsbereidheid van de incidenten en gevaarlijke situaties.

Onderzoek IVD

Door middel van interviews, case studies en documentonderzoek gaat de IVD onderzoeken in hoeverre Defensie onveilige situaties, incidenten en categorieën 1 en 2-voorvallen analyseert en naar aanleiding van deze analyse maatregelen neemt.
De IVD kijkt of Defensie voldoende leert uit het geheel van meldingen. Daarnaast kijkt zij of medewerkers veilig kunnen melden.

Lerend vermogen

De IVD wil met deze analyse het lerend vermogen van Defensie vergroten. Het leren van fouten is namelijk een belangrijk element van elk veiligheidsmanagementsysteem. Hiervoor is meer nodig dan alleen het onderzoeken van de – reeds gebeurde - ongelukken.

Categorie 1 tot en met 4

Binnen Defensie wordt het geheel aan ongevallen, incidenten en onveilige situaties aangeduid als ‘voorvallen’. Bij ongevallen wordt er onderscheid gemaakt tussen ernstige ongevallen (categorie 3, 4) en minder ernstige ongevallen (categorie 1,2).

Sinds 1 september 2018 is de IVD verantwoordelijk voor onderzoek als zich zwaardere voorvallen voordoen.