Onderzoeksopzet Onderzoek duikongeval Zr.Ms. Zierikzee 9 april 2019 en uitvoering aanbevelingen en beheersmaatregelen voortvloeiend uit onderzoek duikongeval Curaçao 2015

Aanleiding

Op 9 april 2019 heeft zich een voorval voorgedaan tijdens een duikoperatie voor de Belgische kust vanaf de mijnenjager Zr.Ms. Zierikzee. Een Nederlandse marineduiker vertoonde na een duik op 36 meter diepte verschijnselen van duikerziekte. De duiker is aan boord behandeld met zuurstof en vervolgens met een helikopter naar het militair hospitaal in Brussel gebracht. Op 12 april 2019 is de duiker overgebracht naar een ziekenhuis in Nederland.

De Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) stelt een onderzoek in naar de oorzaak, de toedracht en de gevolgen van het voorval. De inspectie combineert dit onderzoek met een onderzoek dat zij in haar werkprogramma had aangekondigd voor de tweede helft van 2019. Dit betreft een onderzoek naar de uitvoering van de aanbevelingen voortkomend uit het interne defensieonderzoek uit 2018 naar het duikongeval in 2015 voor de kust van Curaçao waarbij matroos Mandy Groenewoud om het leven kwam. Bij de oefening in 2015 werd gebruikgemaakt van een soortgelijk gesloten duiksysteem als op 9 april dit jaar.

Probleemstelling

De doelstelling van de IVD is een veiligere defensieorganisatie te bevorderen. Het doel van dit onderzoek is te verklaren waarom het duikongeval van 9 april 2019 zich heeft voorgedaan en welke lessen er uit zijn te trekken om de veiligheid van het duiken verder te verbeteren. Daarnaast beziet de inspectie of, en zo ja in hoeverre, de aanbevelingen uit het eerdere interne onderzoek zijn uitgevoerd en of daarmee de duikveiligheid structureel is verbeterd. Het kan gaan om technische verbeteringen (zoals de uitrusting) en om verbeteringen in de bedrijfsvoering (onder andere procedures, training, opleiding en veiligheidsmanagement) en in de uitvoering.

Centrale onderzoeksvragen

Centraal in het onderzoek staan de volgende drie onderzoeksvragen:

  1. Wat is er gebeurd voor, tijdens en na het duikongeval op 9 april 2019 en wat is daarvan te leren?
  2. In hoeverre zijn de aanbevelingen en beheersmaatregelen naar aanleiding van het ongeval uit 2015 uitgevoerd?
  3. Is er een verband tussen het voorval op 9 april 2019 en de uitvoering van de aanbevelingen en beheersmaatregelen voortkomend uit het rapport naar aanleiding van het ongeval in 2015?

Onderzoeksaanpak

Het onderzoek behelst het verzamelen en analyseren van feiten met betrekking tot het voorval. Voor het feitenonderzoek doet de IVD documentenonderzoek, houdt zij interviews en voert zij gesprekken. Mogelijk laat de IVD ook nader technisch en medisch onderzoek uitvoeren.

Het onderzoeksteam toetst de bevindingen uit de feitenverzameling aan het toetsingskader. Zo nodig vraagt het projectteam aanvullende informatie op of houdt het extra interviews. Het toetsingskader voor dit onderzoek berust op de geldende regels, procedures en protocollen. Zo worden lessons learned, aanbevelingen, aangekondigde maatregelen en expert opinions uit eerdere onderzoeken, correspondentie en adviezen betrokken bij de analyse van dit onderzoek. Waar nodig raadpleegt de IVD onafhankelijke deskundigen. Het projectteam legt de uitkomsten van het onderzoek vast in een rapport.

Relatie met andere onderzoeken en instanties

Naast de IVD doet de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) onderzoek naar dit voorval. De ISZW kijkt vooral naar de naleving van de Arbowet en kan de werkgever sancties opleggen. Met inachtneming van hun taken en bevoegdheden houden de IVD en de ISZW elkaar op de hoogte van de voortgang van de onderzoeken.

Publicatie

De Inspecteur-Generaal Veiligheid zal het rapport aan de bewindspersonen van Defensie aanbieden. Zij sturen het vervolgens conform de Aanwijzingen inzake de rijksinspecties, al dan niet voorzien van een beleidsreactie, binnen zes weken naar de Tweede Kamer. De IVD plaatst het rapport dan op haar website www.ivd.nl.